Neue Hörmittelversorgung 2011
Neue Hörgeräteversorgung per 1. Juli 2011
Bisher wurde die Finanzierung der Invaliden- sowie der Alters- und Hinterlassenenversicherung AHV für Hörgeräteversorgungen durch Tarifverträge mit den Akustikerverbänden geregelt. Dieses System wurde aufgehoben und durch eine Pauschalvergütung ersetzt. Unter einer Pauschalvergütung ist ein durch die Versicherung festgelegter Betrag für die Abgabe eines Hilfsmittels und der dazu notwendigen Dienstleistung zu verstehen, welcher ungeachtet der effektiven Kosten an die versicherte Person ausbezahlt wird. Das neue System erlaubt es den versicherten Personen zum Beispiel auch, sich im Ausland mit Hörgeräten versorgen zu lassen.
Als Basis für die Berechnung der Pauschale wurde der Referenzmarkt Deutschland genommen. Der Pauschalbetrag für die Invalidenversicherung wird indes um 50% höher angesetzt als die Vergütung in Deutschland durch die Krankenversicherungen. Dieser Zuschlag erfolgt gemäss Bundesamt für Sozialversicherungen aufgrund der leicht höheren Kosten in der Schweiz und um eine angemessene Qualität der Versorgung sicher zu stellen.
Im Pauschalbeitrag (gültig ab 1. Juli 2011) von 840 Franken für eine einseitige und 1650 Franken für eine beidseitige Versorgung (MwSt von 8% einberechnet) sind alle, während 6 Jahren anfallenden Kosten (Sach- und Dienstleistung) abgegolten. Die Batteriekosten werden mit 40 resp. 80 Franken im Jahr vergütet und können von der versicherten Person jährlich bei der IV-Stelle in Rechnung gestellt werden.
Für Reparaturkosten werden zwei Pauschalen festgesetzt. Diese werden nur ausbezahlt, wenn die Reparatur durch den Hersteller des Hörgerätes erfolgt ist. Reparaturen durch den Hörgeräteanbieter werden nicht vergütet. Bei Elektronikschäden am Hörgerät beträgt die Pauschale 200 Franken, für alle anderen Schäden 130 Franken. Im ersten Betriebsjahr des Hörgerätes werden aufgrund der Herstellergarantie keine Reparaturpauschalen durch die IV finanziert.
Die meisten Hörminderungen nehmen mit der Zeit zu. Ein Hörgerät muss daher über eine Verstärkungsreserve verfügen, um die oftmals zu erwartende Verschlechterung des Gehörs abdecken zu können. Ein erneuter Anspruch auf einen Pauschalbeitrag vor Ablauf von 6 Jahren wird deshalb nur möglich sein, wenn eine erhebliche Veränderung des Hörschadens eintritt (z.B. Hörsturz).
Die IV zahlt alle Pauschalbeträge grundsätzlich nur gegen Vorlage der Rechnungs-kopie aus. Ausgenommen davon sind die Batteriekostenpauschalen. Die Sozialversicherung will dadurch sicher stellen, dass mit der Pauschale nur Hörgeräte (Medizinprodukte der Klasse IIa) finanziert werden. Die entsprechenden Geräte befinden sich auf der Liste des BSV (wird veröffentlicht). Bei im Ausland gekauften Hörgeräten handelt es sich, laut BSV, in aller Regel um Modelle, welche auch in der Schweiz angeboten werden.
Knochenverankerte Hörhilfen und Mittelohrimplantate
Ebenfalls neu in der Verordnung verankert ist die Dienstleistungspauschale für die Anpassung von knochenverankerten Hörhilfen und Mittelohrimplantaten (z.B. BAHA oder Soundbridge) von 1000 Franken. Diese wurde bislang im Tarifvertrag mit den Akustikerverbänden geregelt, da die Anpassung des Sprachprozessors von knochenverankerten Hörhilfen und Mittelohrimplantaten nicht zwingend über eine ORL-Klinik erfolgen muss und auch von Akustikern gemacht werden kann. Die Auszahlung der Dienstleistungspauschale an die versicherte Person erfolgt nur gegen Vorlage von Belegen. Die externen Komponenten bei Cochlea Implantaten hingegen werden ausschliesslich in Kliniken angepasst und über diese abgerechnet. Der Beitrag für Batteriekosten von Cochlea Implantaten (Sprachprozessoren) wird von bislang 485 Franken auf pauschal 400 Franken pro Gerät gesenkt. Der Beitrag für Batteriekosten bei knochenverankerten und mittelohrimplantierten Hörhilfen beträgt wie bis anhin 60 Franken pro Gerät und Jahr.
Zu den AHV-Bestimmungen:
Die AHV finanziert weiterhin einen Beitrag von 75% an eine einseitige Hörgeräteversorgung. Wie bisher gilt der Besitzstand nach Erreichen des AHV-Alters, wenn die Erstversorgung im IV-Alter erfolgte. Auf Basis der IV-Pauschale von 840 Franken ergibt dies einen Beitrag von 630 Franken. Die IV zahlt alle Pauschalbeträge grundsätzlich nur gegen Vorlage der Rechnungskopie aus. Eine Vergütung für Batterien und Reparaturkosten gibt es nicht.
Im Gegensatz zu den Bestimmungen der IV (Pauschalbeitrag für mindestens 6 Jahre) finanziert die AHV bereits nach 5 Tragejahren des Hörgerätes einen erneuten Beitrag.
Die meisten Hörminderungen nehmen mit der Zeit zu. Ein Hörgerät sollte daher über eine Verstärkungsreserve verfügen, um die oftmals zu erwartende Verschlechterung des Gehörs abdecken zu können. Tritt eine massive Verschlechterung des Hörvermögens bei Versicherten vor Ablauf von 5 Jahren auf, kann die Versicherung nach Begründung durch einen ORL-Expertenarzt eine erneute, vorzeitige Auszahlung der Pauschale prüfen. Die entsprechenden Expertisen können durch die Versicherung vergütet werden. In Expertenempfehlungen wird das Ausmass der Verschlechterung des Hörvermögens, welches zu einer vorzeitigen Neuversorgung berechtigt, definiert.
Weitergehende Kosten werden wie bis anhin nicht durch die AHV finanziert.
Kinderversorgung
Die Hörgeräteversorgung von Kindern wird nicht durch ein Pauschalsystem finanziert. Da Anpassungen, insbesondere von Kleinkindern, aufwändiger ausfallen als die Versorgung von Erwachsenen, wird hier ein Höchstvergütungsbetrag festgesetzt.
Somit werden die effektiven Kosten einer Hörgeräteversorgung bis zu einer Limite von 2’830 Franken für eine einseitige und 4’170 Franken (inkl. MwSt von 8%) für eine beidseitige Versorgung vergütet. Diese Limite bezieht sich auf die Kosten der Hörgeräteneuversorgung inklusive Nachbetreuung (Service, Nacheinstellungen, Ohrpassstücke etc.) während 6 Jahren.
Für die Batterien wird zudem jährlich eine Pauschale von 60 Franken (monaural) resp. 120 Franken (binaural) gegen Rechnungsstellung durch die versicherte Person an letztere ausbezahlt.
Der Höchstvergütungsbetrag gilt für alle Kinder bis zum 18. Altersjahr.
Für Hörgeräteversorgungen von Kindern besteht eine Verordnung über die apparative Versorgung von Kindern mit Hörschwächen, welche Anforderungen an die Abgabestelle (personelle, räumliche und technische Voraussetzungen) stellt. Als Voraussetzung für die Finanzierung durch die IV müssen Kinder somit durch entsprechende, vom Bundesamt anerkannte Stellen (ausgebildete Pädakustiker) versorgt werden. Die Bedingungen für Kinderversorgungen basieren auf den bisher gültigen Bestimmungen. Die Kosten für Kinderversorgungen werden direkt an die Abgabestelle vergütet, da diese die Kosten über 6 Jahre vorgängig kalkuliert und somit eine kontinuierliche Betreuung gewährleistet ist.
FM-Anlagen
FM-Anlagen können an Hörgeräteträger abgegeben werden, wenn diese für die Eingliederung ins Erwerbsleben oder zur Schulung/Ausbildung notwendig sind.
Härtefallregelung
Es wird davon ausgegangen, dass dies etwa 3 bis 5% aller Menschen mit Hörproblemen betrifft. Es handelt sich dabei um Personen, welche einer Erwerbstätigkeit oder Tätigkeit im Aufgabenbereich nachgehen resp. sich in der Schulung oder Ausbildung befinden und die aufgrund ihrer Hörstörung ausserordentlich schwierig zu versorgen sind.
Dies bedeutet, dass eine Härtefallregelung nur im Zusammenhang mit der Ausübung einer Erwerbstätigkeit, Tätigkeit im Aufgabenbereich, Schulung und Ausbildung beantragt werden kann. Eine Härtefallregelung kann nur durch erwachsene Personen, welche genannte Bedingungen erfüllen, beantragt werden. Nicht jedoch durch Kinder/Jugendliche und Personen im AHV-Alter. Eine Härtefallregelung kann auch nur zur Anwendung kommen, wenn der Versorgungsaufwand und die daraus resultierenden Kosten eine durchschnittliche, einfache und zweckmässige Versorgung in unzumutbarer Weise übersteigen. Die versicherte Person muss die invaliditätsbedingte Notwendigkeit dieses Zusatzaufwandes begründen können. Die Ausarbeitung der Kriterien ist noch in Arbeit.
Geplanter Ablauf einer „Härtefallversorgung“:
Die versicherte Person muss einen Antrag mit Begründung stellen und mit den erforderlichen Unterlagen (nicht standardisierter Bericht über Probleme durch den Hörgeräteanbieter, ausführliche Begründung durch versicherte Person, evtl. Tragejournal) bei der IV-Stelle einreichen. Ist die versicherte Person ihrer Mitwirkungspflicht bis zu diesem Punkt vollumfänglich nachgekommen und ist der Antrag für die IV-Stelle nachvollziehbar, wird sie von der IV-Stelle über das weitere Vorgehen informiert und an die nächstgelegene HNO-Klinik verwiesen. Die IV-Stelle erteilt der Klinik einen Abklärungsauftrag. Nach erfolgter Abklärung stellt die Klinik der IV-Stelle eine begründete Empfehlung (Härtefall ja oder nein) zu. Abschliessend entscheidet die IV-Stelle, ob die Härtefallregelung angewendet wird oder nicht. Ist die Härtefallregelung anwendbar, so übernimmt die IV die über dem Pauschalbetrag liegenden Kosten der Hörgeräteversorgung soweit, wie diese sich im Rahmen einer einfachen und zweckmässigen, jedoch im Einzelfall genügenden Versorgung bewegen. Mehrkosten für nicht invaliditätsbedingte Leistungen werden auch bei Anwendung der Härtefallregelung nicht durch die IV finanziert. Geprüft werden die entsprechenden Anträge anhand eines Kriterienkatalogs durch die IV-Stellen sowie durch ernannte unabhängige HNO-Kliniken. Wird ein Härtefall festgestellt, finanziert die IV die über dem Pauschalbetrag liegenden Mehrkosten einer adäquaten, einfachen und zweckmässigen Versorgung.
Wegfall der bisherigen Anforderungen an die Hörgeräteanbieter
Im Pauschalvergütungssystem besteht im Gegensatz zum bisherigen Tarifvertragssystem keine Beziehung mehr zwischen dem Leistungserbringer (Akustiker) und der Versicherung. Aus diesem Grund bestehen auch keine Vorgaben mehr in Bezug auf räumliche oder technische Voraussetzungen (Ausnahme: Kinderversorgungen). Hörgeräte müssen indes von Fachpersonen abgegeben werden, welche den Einsatz von Hörgeräten beurteilen können, damit die Versicherungen die Pauschalen auszahlen. Unter Fachpersonen versteht die Versicherung zum Beispiel Akustiker, Apotheker, Ärzte oder auch Drogisten.
Expertenempfehlungen
Die bis zum 30. Juni 2011 gültigen „Empfehlungen für IV-Expertenärzte zur Verordnung und Überprüfung der Anpassung von Hörgeräten“ werden, gültig ab 1. Juli 2011, für das Pauschalsystem angepasst. Die Überarbeitung ist aktuell noch nicht abgeschlossen.
Erstexpertisen
Die Erstexpertise wird beibehalten und ist für alle Personen, welche sich im Pauschalsystem erstmals oder nach der Inkraftsetzung der neuen Regelung erstmals wiederversorgen lassen, obligatorisch. Die Erstexpertise entspricht einem Auftrag der kantonalen IV-Stelle, die versicherte Person audiologisch abzuklären, und erfolgt gemäss den Richtlinien der Versicherung (Expertenempfehlungen). Wie bis anhin führt das BSV eine Liste mit den anerkannten ORL-Expertenärzten; die Aufnahmekriterien werden durch die Audiologie-Kommission überprüft.
Keine Schlussexpertisen für Erwachsene
Aufgrund des Pauschalvergütungssystems werden für Erwachsene keine Schlussexpertisen mehr durch die IV und die AHV verlangt. Die Auszahlung der Pauschale erfolgt bei Anspruchsberechtigung nach abgeschlossener Hörgeräteanpassung auf Antrag der versicherten Person.
Rechnungsstellung durch AHV und IV versicherte Personen – Bedingungen
Um alle im Zusammenhang mit der neuen Vergütung festgesetzten Versicherungsbeiträge in Rechnung zu stellen, muss die versicherte Person ein eigenes Rechnungsformular verwenden. Die versicherte Person muss bei der Geltendmachung der Pauschale zusätzlich eine Kopie der Originalrechnung des Hörgeräteanbieters bei der IV-Stelle einreichen. Auf der Rückseite des Rechnungsformulars sind die Angaben aufgeführt, welche auf der Rechnungskopie ersichtlich sein müssen:
- effektiv bezahlter Preis je Hörgerät
- Anzahl der verrechneten Arbeitsstunden
- Stundenansatz der verrechneten Arbeit
- Hörgerät: Name des Herstellers,
Bezeichnung des Typs, Gerätenummer der METAS (auf BSV-Liste)
- Anzahl, genaue Bezeichnung und Preise der weiteren Leistungen (z.B. Ohrpassstücke, Batterien etc.).
- Name, Unterschrift und Berufsbezeichnung des Fachverantwortlichen
- Datum der Abgabe des Hörsystems
Bei Reparaturrechnungen:
- Kopie der Rechnung des Verkäufers
- Kopie der Rechnung des Herstellers
Die Kopien der Originalrechnungen dienen unter anderem dazu, ein Monitoring über die Marktpreise sowie über die für Hörgeräteversorgungen verantwortlichen Fachpersonen zu führen. Ebenso sind sie unerlässlich für die Prüfung durch die IV-Stellen, ob ein zugelassenes Hörgerät abgegeben wurde.
Aufgrund dieser Belege wird zudem ein Monitoring über die Marktpreise geführt. Abhängig von der Entwicklung der Preise können so allfällig notwendige
Massnahmen getroffen werden. Ebenso wird im Rahmen des Monitorings die Versorgungsqualität im Pauschalsystem evaluiert.
Übergangsregelung
Das Pauschalsystem ist anwendbar auf alle Hörgeräteanträge, welche ab dem 1. Juli 2011 bei der IVStelle eintreffen (Eingangsstempel). Alle bis zum 30. Juni 2011 bei der Versicherung eingetroffenen Anträge sind noch nach dem alten Tarifvertragssystem zu beurteilen (inklusive den entsprechenden ORL-Expertisen). Für sämtliche Fälle, welche noch nach Tarifvertragssystem durch die Sozialver-sicherungen vergütet wurden, gelten während der nachfolgenden Trageperiode (mindestens 6 Jahre bei der IV, 5 Jahre bei der AHV) in Bezug auf die zu erbringenden Leistungen noch die Bedingungen im Tarifvertrag, da diese Leistungen durch die Versicherungen finanziert werden. Eine Ausnahme bilden Ersatz- oder Neuversorgungen.
Konkret bedeutet dies, dass für alle Versorgungen nach Tarifvertrag die Nachbetreuung und der Service durch die Abgabestelle während der Lebensdauer des/der Hörgeräte/s für die Versicherten kostenlos erbracht werden müssen, da diese Leistungen durch die Versicherungen finanziert wurden. Dies bedeutet auch, dass zum Beispiel allfällige Reparaturen für IV-Versicherte für diese Fälle noch gemäss Hörgerätetarifvertrag vergütet werden und nicht die neuen Reparaturpauschalen anwendbar sind.
Im Gegensatz dazu erfolgen sämtliche Neuversorgungen ab dem 1. Juli 2011 (auch vorzeitige Neuversorgungen aufgrund einer wesentlichen Änderung der Hörstörung) nach dem Pauschalsystem. Für die ORL-Expertisen bedeutet dies, dass für alle bis zum 30. Juni 2011 bei der IV-Stelle eingetroffenen Anträge noch nach dem alten System (Erst- und Schlussexpertise, Einteilung gemäss Indikationsstufensystem) verfahren wird. Für Anträge ab dem 1. Juli 2011 werden die Erstexpertisen gemäss den Expertenempfehlungen vom 1. Juli 2011 erstellt.
Für weitere Fragen stehen Ihnen die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter von pro audito schweiz gerne zur Verfügung.
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